ウロ ダイナミクス。 ウロダイナミクス検査 ‐ 通信用語の基礎知識

腎機能検査 ウロダイナミクス検査

ウロ ダイナミクス

診断すべき課題に応じて、次のような検査がある。 必ずしもこの全てをやるわけではないが、単に膀胱内圧測定を受診するという場合でも全てをやる場合はある。 症状に合わせて選択される。 UFM: uroflowmetry 秒間の排尿量を時間ごとに測定し、グラフ化する検査。 検査前からを摂るなどしてあらかじめ膀胱内に実際に尿をためておき、検査で充分な尿がたまったと判断された後に、それをセンサー付きの専用便器に出しながら秒間何ml出ているかを調べる。 CMG: cystometrography 尿道から膀胱にカテーテルを挿入し、一定速度で膀胱内に注水しつつ膀胱内圧を計測する。 尿意の程度は患者が医師に伝える。 並行して、最大膀胱容量や、 不随意収縮 症状の有無などを測定する。 また直腸内圧も同時に計測し、排尿筋圧を求めることも多い。 外尿道括約筋筋電図測定 EMG: electromyography 電極を使い、括約筋や付近の筋肉の、蓄尿および排尿時の変化を測定する検査。 膀胱内圧測定と同時にやることが多い。

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ウロダイナミクス検査について|東京女子医科大学病院 泌尿器科

ウロ ダイナミクス

診断すべき課題に応じて、次のような検査がある。 必ずしもこの全てをやるわけではないが、単に膀胱内圧測定を受診するという場合でも全てをやる場合はある。 症状に合わせて選択される。 UFM: uroflowmetry 秒間の排尿量を時間ごとに測定し、グラフ化する検査。 検査前からを摂るなどしてあらかじめ膀胱内に実際に尿をためておき、検査で充分な尿がたまったと判断された後に、それをセンサー付きの専用便器に出しながら秒間何ml出ているかを調べる。 CMG: cystometrography 尿道から膀胱にカテーテルを挿入し、一定速度で膀胱内に注水しつつ膀胱内圧を計測する。 尿意の程度は患者が医師に伝える。 並行して、最大膀胱容量や、 不随意収縮 症状の有無などを測定する。 また直腸内圧も同時に計測し、排尿筋圧を求めることも多い。 外尿道括約筋筋電図測定 EMG: electromyography 電極を使い、括約筋や付近の筋肉の、蓄尿および排尿時の変化を測定する検査。 膀胱内圧測定と同時にやることが多い。

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ウロダイナミクス

ウロ ダイナミクス

推奨の強さ 推奨グレードC1:科学的根拠はないが,行うよう勧められる 解説 脊髄損傷患者に対しウロダイナミクス検査を施行し,International Urodynamic Basic Spinal Cord Injury Data Setに含まれる項目(図1)の判定を行うことで1~4に示すような情報が得られ,脊髄損傷患者の下部尿路機能障害の診断と排尿管理法の決定に際して有用な検査と考えられる。 図1 ウロダイナミクス検査基本データセット記入フォーム DSD:排尿筋括約筋協調不全 1.脊髄損傷レベルとウロダイナミクス検査所見 脊髄損傷レベルや損傷の程度から想定される下部尿路機能障害と実際のウロダイナミクス検査所見上の下部尿路機能障害のパターンが一致しないことはまれとはいえず,特に,小児例あるいは胸腰椎レベルの損傷ではその傾向が強い。 さらに,複数レベルの脊髄障害では神経学的所見からウロダイナミクス検査所見を予測することは不可能と考えられる。 このため,小児・成人を問わず慢性期脊髄損傷患者において,ウロダイナミクス検査は下部尿路機能障害の詳細な病態把握のための必須検査と考えられる。 図2 仙髄より上位の脊髄損傷患者における下部尿路および上部尿路形態悪化のパターン 図3 仙髄以下の脊髄損傷患者における下部尿路および上部尿路形態悪化のパターン 3.ウロダイナミクス検査所見と排尿管理法の決定 ウロダイナミクス検査所見をもとに,低圧で蓄尿でき,可能な限り尿失禁を回避し,かつ,排出時には高圧とならず残尿が少ない排尿管理法を立案する。 具体的には,随意的排尿,反射性排尿,腹圧排尿(CredeあるいはValsalva排尿)の安全性の評価,間欠導尿の安全な1回導尿量決定(例:膀胱内圧20~40cmH 2O未満で導尿する場合の導尿量の推定),薬物療法や外科的治療の必要性の判断を行う。 自排尿可能な場合が多いとされる不全脊髄損傷患者においても,ウロダイナミクス検査所見上は自排尿(随意的排尿)が安全とはいえない場合が少なからず存在するので,内圧尿流測定を含めたウロダイナミクス検査は有用である。 4.下部尿路症状や上部尿路障害の出現あるいは悪化時のウロダイナミクス検査 脊髄損傷患者では高圧環境がコントロールされないことによる下部尿路症状や上部尿路障害の出現あるいは悪化は,外科的治療を含めた積極的治療の対象となる場合がある。 このため,ウロダイナミクス検査でその原因となっている機能障害の精査を行うことは治療方針の決定に際して重要である。 脊髄損傷患者に対しては可能な限り透視下のウロダイナミクス(ビデオウロダイナミクス)検査が推奨される。 なお,排尿管理法を適宜是正し潜行性の上部尿路障害悪化を防止する目的で,特に排尿筋過活動の制御が不良な場合や反射性排尿あるいは腹圧排尿で排尿管理されている場合には,年1回のウロダイナミクス検査を勧める文献もある。 頸髄損傷患者では受傷後5年間は年1回のビデオウロダイナミクス検査と超音波検査を施行し,膀胱内圧が低圧なら以後2年ごとの検査を,腰髄損傷患者では受傷後2年は年1回のビデオウロダイナミクス検査と超音波検査を施行し,以後2年ごとの検査を勧めている文献もある。 ウロダイナミクス検査は時間と手間のかかる検査であり,脊髄損傷患者全例への定期的施行は本邦では非現実的と思われるが,必要に応じて積極的に施行することが重要である。 補足I.脊髄損傷患者における典型的なウロダイナミクス検査所見(表) 仙髄よりも上位の脊髄損傷患者では排尿筋過活動や排尿筋括約筋協調不全(DSD)が認められ(核上型神経因性膀胱),仙髄以下の脊髄損傷患者では排尿筋低活動や無収縮が認められる(核・核下型神経因性膀胱)。 核上型,核・核下型とも膀胱コンプライアンス低下は重要な所見である。 また,上述(1.脊髄損傷レベルとウロダイナミクス検査所見)のように典型的な所見を呈さない場合も少なからず存在する。 表 脊髄損傷患者における典型的ウロダイナミクス検査所見の出現頻度 補足II.ウロダイナミクス検査とは ウロダイナミクス検査には,排尿記録,尿流測定,尿道内圧測定,膀胱内圧測定が含まれるが,脊髄損傷患者におけるウロダイナミクス検査とは,圧媒体として液体(通常は蒸留水か生理食塩水)を用いる注入法による膀胱内圧測定のことを指す場合が多い。 以下に注入法による膀胱内圧測定の概略を脊髄損傷患者で留意すべき点を中心に記載する。 a.注入法による膀胱内圧測定(図4) マルチチャンネルウロダイナミクスと呼ばれることもあり,膀胱内圧,膀胱周囲圧(直腸内圧で代用,以後,腹圧と記載),排尿筋圧(膀胱内圧から腹圧を引いた差圧),括約筋筋電図,注入量,排尿量,尿流率を同時に測定する。 なお,脊髄損傷患者は自力での移動が困難な場合が多く,移動時あるいは検査中の不慮の転倒や転落などが生じないように十分に注意する必要があるとともに,T6以上の脊髄損傷患者を検査する場合には,自律神経過緊張反射が生じた場合に対処できる状況になっているか確認のうえで検査を施行することが望ましい。 図4 注入法による膀胱内圧測定 40歳男性,T12完全損傷,受傷後8年。 排尿筋括約筋協調不全により造影剤は括約筋部尿道を超えないが(A 図中の左向き矢印),括約筋部尿道内圧の低下時には括約筋部を超えてカテーテル周囲から漏れ出る(B 図中の三角矢印)。 括約筋筋電図は肛門近傍に貼った表面電極で導出しているが,本検査時にはシグナルが不良であった。 b.内圧測定の実際 体位は仰臥位あるいは砕石位での検査となることが多い。 外部トランスデューサーによる圧測定が一般的であり,患者の恥骨上縁レベルで大気圧とバランスさせて「0」とする。 膀胱内圧は,先端付近に注水用および内圧測定用の孔を有する6~12Frのダブルルーメンカテーテル(1腔は注入用,1腔は膀胱内圧測定用)を経尿道的に膀胱まで挿入して測定する。 括約筋部尿道内圧を測定するための測定孔が先端から数cmの所に開口しているトリプルルーメンカテーテルを用いると,括約筋部尿道内圧の同時測定が可能である。 腹圧は,直腸膨大部付近に市販あるいは手製のバルーンカテーテル(ラテックスフリーの検査用手袋の指の部分を切って8~10Frのネラトンカテーテル先端に輪ゴムでとめる)を留置して測定する。 バルーンを緊満させないように注意する。 脊髄損傷患者を含む神経因性膀胱患者では,直腸が便で充満していたり,高圧律動性(15cmH 2O以上)の直腸収縮が存在したりする場合があるなど,腹圧の測定は問題がある場合が多い。 膀胱内圧から腹圧を差し引いて算出される排尿筋圧の解析・評価に際しては,この点を十分に考慮する必要がある。 括約筋筋電図測定は,脊髄損傷患者において排尿筋括約筋協調不全などの括約筋機能の診断がウロダイナミクス検査の重要な目的の一つであるために必須である。 しかし,その測定方法に関しては,表面電極を用いるべきか針電極を用いるべきかに関する明確な結論は得られていない。 広く用いられている表面電極は簡便な反面,括約筋活動の正確な評価を行うことは必ずしも容易ではない(図4,5)。 これに対して,尿道括約筋に針電極を直接刺入する針筋電図は,表面筋電図よりも括約筋活動の評価に優れているが,尿道括約筋への正確な刺入は必ずしも容易でなく,検査中の固定が困難であり,知覚が保たれている患者では侵襲的であるなどの欠点がある。 図5 表面電極による括約筋活動の評価 図4と同一の患者。 表面電極を肛門直近の左右の皮膚に剥がれないようにしっかりと貼り付け,尿などがかからないように密封。 排尿筋過活動に一致して括約筋活動が亢進しており(図中の上向き矢印),排尿筋括約筋協調不全と診断可能。 注入終了の目安としては,膀胱知覚が保たれている場合には強い尿意が生じた時点,膀胱知覚が低下あるいは消失している脊髄損傷患者では注入の上限は500~600mLとし,間欠導尿の最大量に達した時点,膀胱内圧上昇(排尿筋過活動や膀胱コンプライアンス低下)に起因する尿失禁が認められた時点,膀胱内圧が40cmH 2Oを超えた時点,自律神経過緊張反射の徴候が出現した時点など,個々の患者の状況に応じて終了時点を決定する。 また,脊髄損傷患者においては,可能であれば透視下でのウロダイナミクス(ビデオウロダイナミクス)検査を行い,下部尿路の機能と形態とを同時に評価することが望ましい。 なお,ウロダイナミクス検査時には予防的抗菌薬投与が推奨される。 T12以上の完全損傷ではほぼ全例に認められ(全例排尿筋括約筋協調不全もあり),四肢麻痺患者では完全・不全損傷を問わず自律神経過緊張反射を伴って全例に出現し,L1レベルの損傷では交感神経障害を伴わない場合に認められる。 不全対麻痺患者では認められない。 排尿筋括約筋協調不全とは必ずしも同期しない。 c.ウロダイナミクス検査時の評価項目 International Urodynamic Basic Spinal Cord Injury Data Set(図1)と,国際禁制学会から報告された「下部尿路機能に関する用語基準」のなかの注水法による膀胱内圧検査に関する項目に従う。 図6 膀胱コンプライアンスの算出方法 排尿筋過活動が認められる場合,コンプライアンス算出のための2つ目のポイントをどこにおくかは議論のあるところである。 脊髄損傷患者では明らかな尿漏れを伴わない高圧律動性の排尿筋過活動が生じる場合があり,2つ目のポイントをどこにするか迷う場合がある。 Weldらは本図のとおり,急峻な内圧上昇の直前を2つ目のポイントとしている。 Bradleyらは脊髄円錐部以下の損傷21例中約半数で括約筋活動がまったく認められなかったと報告している。 McGuireは,陰部神経障害のみの場合,女性では腹圧性尿失禁が生じる場合があるが,男性では尿失禁が生じることはまれであると述べている。 一方,交感神経の障害を有する場合には,陰部神経機能が残存していても尿失禁が生じ,副交感神経障害が合併している場合のほうが,機序は不明ながら尿失禁の頻度が高かったと報告している。 非弛緩性尿道括約筋閉塞が存在する場合には,適切な排尿管理法が選択されないと,高圧排尿や多量の残尿とこれに伴う膀胱過伸展を基盤とした膀胱変形や上部尿路障害が発生しうる点に留意する必要がある(図3)。 (本文、図表の引用等については、脊髄損傷における排尿障害の診療ガイドラインの本文をご参照ください。

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